Fraude et gaspillage : le système de santé américain, victime de la politique

Plus tôt cette année, pendant son mandat en tant qu’employé spécial du gouvernement américain, le milliardaire Elon Musk a déclaré : « Les gaspillages et les fraudes dans les dépenses des programmes d’assistance […] La majorité des dépenses fédérales concerne ces programmes, donc c’est le principal à éliminer. » Ainsi, les programmes d’aide sociale, tels que la sécurité sociale et les soins de santé financés par le gouvernement, se sont retrouvés au cœur des débats, considérés par certains comme du bon sens et par d’autres comme de la propagande.

L’expression « Fraude, gaspillage et abus » (FWA) est devenue un terme controversé dans le discours politique américain, utilisée pour justifier des changements radicaux dans les programmes gouvernementaux. À première vue, cibler le FWA semble être un objectif louable : qui s’opposerait à l’élimination de l’inefficacité, des comportements illégaux ou de l’utilisation contraire à l’éthique des fonds publics ? Évoquer le FWA laisse entendre que d’importantes économies pourraient être réalisées simplement en mettant fin aux inefficacités et en éliminant les mauvais acteurs ; le discours autour de cette expression suggère que ces économies pourraient être réalisées sans réduire les services ou nuire aux bénéficiaires.

La plupart des programmes gouvernementaux américains fournissent des ressources déjà limitées, dont les fonds ne peuvent être réduits sans prendre de décisions difficiles. Cependant, au lieu de débattre des mérites réels ou des conséquences des propositions et choix politiques, les législateurs utilisent le récit du FWA pour prétendre qu’ils se concentrent sur la résolution des dysfonctionnements. Cette commodité rhétorique masque cependant la réalité. Elle non seulement exagère l’ampleur de la fraude ou de l’inefficacité, souvent sans preuves, mais elle permet également des changements de politique nuisibles qui sapent la confiance du public et justifient des coupes dans les services essentiels dont dépendent de nombreuses personnes.

Au cours des dernières décennies, cette réalité a été évidente dans les politiques mises en œuvre qui promettaient de réduire considérablement les dépenses pour Medicare, un programme financé par le gouvernement qui fournit des soins de santé aux personnes âgées du pays, et Medicaid, qui finance les soins pour certaines personnes handicapées, certaines familles à faible revenu, et d’autres populations. Des exemples incluent le Deficit Reduction Act de 2005 promulgué par le président George W. Bush, le Small Business Jobs Act de 2010 promulgué par le président Barack Obama, et le One Big Beautiful Bill Act promulgué par le président Donald Trump en 2025.

Les partisans justifient souvent les réductions en utilisant le langage familier du FWA, arguant qu’ils éliminent les excès et protègent les dollars des contribuables. Cependant, les contre-arguments suggèrent que la plupart des changements politiques ont peu de liens évidentiels avec le FWA tel que défini par les Centers for Medicare and Medicaid Services des États-Unis. Par exemple, dans une politique récente, les changements affectant les subventions aux bénéficiaires de Medicare à faible revenu et ajoutant des obstacles bureaucratiques pour les bénéficiaires de Medicaid sont censés nuire de manière tangible aux populations vulnérables. Les dirigeants des institutions de santé rurales ont averti que les coupes pourraient déstabiliser les écosystèmes de santé entiers dans les régions mal desservies, forçant potentiellement la fermeture des installations et laissant les communautés sans soins essentiels.

Conséquences cachées des impacts de la politique FWA : une étude de cas

Notre recherche récente souligne comment les récits visant à réduire les coûts des soins de santé par des innovations réglementaires sont présentés comme des moyens de prévenir le FWA, plutôt que d’avoir pour effet de réduire la qualité ou l’équité des soins. Cette façon de présenter les choses ignore largement les manières dont de telles innovations peuvent amplifier les risques pour les bénéficiaires des programmes de soins de santé financés par le gouvernement. Ces résultats potentiellement négatifs sont camouflés par des efforts de félicitations pour la réduction des dépenses illégitimes.

Au cœur de notre recherche se trouve une étude de cas critique : un fournisseur de soins de santé rural pris dans une vaste innovation réglementaire. De nombreux services offerts par les fournisseurs de soins de santé ruraux ne sont pas lucratifs, mais nécessaires. Ils incluent les soins infirmiers, les résidences assistées, l’équipement médical portable et le transport, ainsi que les soins palliatifs et les soins primaires. Les résidents locaux parcourent de grandes distances pour des services plus spécialisés.

L’innovation réglementaire que nous avons étudiée, un algorithme conçu pour identifier les fournisseurs de soins de santé dont les réclamations s’écartent des normes statistiques, a signalé des durées de séjour des patients et des coûts par bénéficiaire supérieurs à la moyenne dans l’organisation du fournisseur. Les résultats ont été des paiements suspendus, des privilèges Medicare révoqués et la quasi-collapse du fournisseur ; cependant, un long processus judiciaire a finalement reconnu que les chiffres reflétaient la réalité des soins à une population médicalement mal desservie et à besoins élevés, et non une fraude.

L’algorithme que nous avons examiné ne détecte pas la fraude en soi, mais identifie des motifs « anormaux » qui renforcent une vision réductrice du FWA enracinée dans la régularité statistique, et non dans les besoins des patients et le jugement clinique. Comme le souligne notre recherche, les « innovations » réglementaires comme celle-ci créent un régime où le coût devient le seul critère de légitimité, les soins discrétionnaires, individualisés ou hors des paramètres standards – et souvent essentiels pour les patients – étant peints comme suspects ou illégitimes. Ainsi, cette étude révèle un désalignement fondamental. Les régulateurs promeuvent des récits publics de prévention de la fraude et de gains d’efficacité. Mais sur le terrain, la qualité et l’accessibilité des soins, piliers essentiels des programmes de soins de santé sponsorisés par le gouvernement, sont altérés.

Repenser la responsabilité et aller au-delà des récits de FWA

Notre travail révèle comment la rhétorique associée aux innovations réglementaires peut recadrer le déni de soins de santé en vertu. En présentant la réduction des coûts comme une prévention de la fraude, les agences gouvernementales dévient la responsabilité des réductions de services, masquant leur impact sur les populations vulnérables et marginalisées et évitant les implications politiques de l’austérité en revendiquant la position morale de l’éradication du FWA. Les propositions de réduction des financements gouvernementaux pour contraindre les coûts rencontrent des réactions émotionnelles et de la résistance des deux côtés du débat. Cependant, ces propositions semblent être accueillies avec moins d’émotion lorsqu’elles sont présentées comme des initiatives de FWA.

Notre étude met en garde contre l’adoption non critique de changements réglementaires qui privilégient les revendications de FWA au détriment de l’accès des patients aux soins de santé. De telles affirmations peuvent éroder la confiance du public dans les programmes sponsorisés par le gouvernement, tout en créant de la confusion autour et en détournant l’attention de là où se trouve réellement le FWA. Elles renforcent une vision cynique des services publics comme étant gonflés et corrompus, malgré le fait que la plupart des prestataires de soins de santé agissent de bonne foi.

Cela ne signifie pas que le système de santé américain ne présente pas de problèmes ; cependant, la véritable fraude représente seulement une fraction des dépenses totales. L’objectif clair des récits trompeurs autour du FWA est de dissimuler la gravité de ce qui est retiré au peuple américain en prétendant que ce qui est pris n’a aucune valeur. Ces récits écartent les services qui profitent à ceux qui en ont besoin comme non seulement insignifiants, mais même comme nuisibles au tissu social. Cet usage du FWA empêche un débat substantiel sur la manière d’améliorer les programmes de soins de santé sponsorisés par le gouvernement et risque d’ancrer l’opportunisme politique au détriment du bien-être des citoyens.

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